Dijabetes

Dijabetes je hronična bolest iz grupe poremećaja metabolizma. Ovo oboljenje je uglavnom uslovljena naslednim faktorom, a nastaje usled nedovoljnog lučenja ili delovanja insulina, hormona koji se stvara u pankreasu. Bez insulina, glukoza ne može ući u ćelije, što uslovljava porast njene koncentracije u krvi – hiperglikemiju, čije dugotrajno prisustvo može dovesti do oštećenja pojedinih organa i ozbiljnih komplikacija organizma.

Prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) dijabetesom nazivamo stanje kada je količina šećera u krvi (glikemija našte, nakon 10 sati gladovanja) veća od 7.0 mmol/L. Dijabetes se danas ubraja među najčešća endokrina oboljenja sa tendecijom stalnog porasta. Sklonost za dijabetes se prenosi direktno na potomke, a ispoljavanje same bolesti je posledica modernog stila života i povećanja brojnih spoljašnjih  činilaca, među kojima se posebno izdvaja gojaznost. Šećerna bolest se najčešće javlja u starijem životnom dobu kao posledica opštih degenerativnih i sklerotičnih promena u organizmu. Postoji više oblika šećerne bolesti koji se međusobno značajno razlikuju: Diabetes mellitus tip 1 (juvenilni, mladalački dijabetes) je insulin zavisni oblik šećerne bolesti s obzirom da je za preživljavanje obolelih neophodno doživotno uzimanje insulina. Smatra se da veliki značaj u ispoljavanju ovog tipa bolesti ima nasledna sklonost, ali se sve više povezuje i sa virusnim uticajima i udruženom imunološkom reakcijom koja dovodi do smanjene sposobnosti stvaranja insulina u pankreasu; Diabetes mellitus tip 2 je insulin nezavisan oblik koji je zastupljen u oko 90% obolelih od šećerne bolesti i javlja se uglavnom u starijoj i manjim delom u srednjoj životnoj dobi. Ovde je isto zastupljena genetska predispozicija, ali uz gotovo redovnu pojavu nepravilne ishrane, gojaznosti i nedovoljne fizičke aktivnosti. Obolelima nije potreban insulin za preživljavanje, ali se vremenom smanjuje insulinska sekrecija pa je nekada potreban i insulin, radi postizanja optimalne regulacije glukoze;  Gestacijski-trudnički dijabetes je posledica hormonskog disbalansa (lučenja placentarnog laktogena i progesterona), koji blokira proizvodnju dodatno potrebne količine insulina. Ispoljava se kao smanjena tolerancija na glukozu, koja se prvi put zapaža u toku trudnoće i drugi specifični oblici dijabetesa.

Dijabetes je bolest koja oštećuje male krvne sudove bubrega, srca, očiju, nervnog sistema i kapilarne mreže na periferiji. Zato nedovoljno lečen ili nelečen dijabetes može dovesti do oboljenja srca, moždanog udara, bolesti bubrega, slepila i oštećenja nervnog sistema i nerava posebno donjih ekstremiteta. Dijabetes je bolest sa kojom se uz edukaciju, reduvnu kontrolu i lečenje može normalno živeti. Dijabetes se manifestuje karakterističnim simptomima: povišen nivo šećera u krvi (hiperglikeija), prisustvo šećera u urinu (glikozurija), učestalo mokrenje (poliurija), izražena žeđ (polidipsija ), pojačan osećaj gladi (polifagija), brzog zamaranja, osećaja malaksalosti, mučnine. Kod pacijenata koji imaju neke od ovih simptoma, dijagnoza se postavlja laboratorijskim putem, analizom krvi i urina. U laboratorijama Aqualab- a određuje se veliki broj parametara, koji ukazuju na postojanje i sa kojima se prati dijabetes: glukoza u krvi i urinu, test oralne tolerancije glukoze (OGTT), glikozilirani  hemoglobin A1c (HbA1c), glukoza-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD), galaktoza-1-fosfat, fruktozamin, piruvat, C-peptid, insulin, antitela na insulin (IAA), antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (GAD), antitela na insulinske receptore IgA, IgG-insulinska rezistencija, antitela na tirozin fosfatazu  (IA-2), antitela protiv paankreasnih ostrvaca (ICA), mikroalbuminurija. Određivanja se vrše najsavremenijim metodama i aparatima,

Nivo glukoze – (šećer u krvi) se određuje u cilju utvrđivanja opšteg zdravstvenog stanja, kao pomoć u postavljanju dijagnoze i kako u praćenju terapije dijabetesa, tako  i drugih poremećaja metabolizma ugljenih hidrata. Uzimanje uzorka (venska ili kapilarna krv) se vrši najčešće ujutru, posle noćnog gladovanja od najmanje 8 sati. Povišene vrednosti nivoa glukoze (hiperglikemija), ukazuju na postojanje stanje poznato kao predijabetes, kada se  pacijent upućuje na test opterećenja glukozom (OGTT). Hiperglikemija može da se javi i kod drugih bolesti, kao što su: neoplazma pankreasa, hiper tireoidizam, hiperfunkcije kore nadbubrežne žlezde. Smanjene vrednosti nivoa glukoze (hipoglikemija) može se javiti kao posledica terapije insulinom ili različitih bolesti jetre, urođenih deficita enzima, neonatalnog respiratornog sindroma, insulinoma, nepankreasnih neoplazmi, septikemije. Pad nivoa glukoze do kritičnog nivoa (2,5 mmol/L) vodi disfunkciji centralnog nervnog sistema, mišićnoj slabosti, nedostatku koordinacije i mentalnoj konfuziji.

Glukoza u urinu (glikozurija) ne nalazi se kod zdravih osoba, ali može biti posledica: povečane koncentracije glukoze u krvi, smanjene sposobnosti bubrega da reapsorbuje glukozu, obroka koji su bogati ugljenim hidratima, unosa nekih lekova i posledica različitih naslednih i stečenih stanja i bolesti.

Usled neadekvatnog delovanja na vidne simptome hiperglikemije, može doći do pojava acetona u urinu (ketoacidoza).

SZO preporučuje izvođenje testa oralne tolerancije glukoze (OGTT-oralni glukoza tolerance test) za postavljanje dijagnoze dijabetesa, uz prethodno određivanje glukoze (vrednost ne sme biti veća od 7,0 mmol/L). Pacijent se upućuje na  test opterećenja glukozom (OGTT) uz odgovarajuću pripremu: tri dana pre testa pacijent treba da bude na redovnoj ishrana, bez redukcije ugljenih hidrata, bez posta ili dijete; 12 sati pre izvođenja testa pacijent ne jede i ne pije ništa sem obične vode; pacijent na dan testa ne treba da ima povišenu temperaturu i da ne bude izložen stresu ili intenzivnoj fizičkoj aktivnosti. Preporuka je da se u laboratoriju donese uput lekara sa naznačenim instrukcijama o količini glukoze sa kojom se vrši opterećenje i vremenskom intervalu u kojem se glukoza prati.

Iako se pod OGTT testom najčešće podrazumeva određivanje glukoze u tačno definisanom vremenskom intervalu, često postoji zahtev i za  testom OGTT sa insulinemijama, kada se  pored nivoa glukoze u krvi prati i nivo insulina, kao odgovor na unetu glukozu. Posle unosa glukoze pankreas luči veću količinu insulina koji dovodi do metaboličkih promena glukoze u ćelijama. Posle 2 sata od unosa glukoze nivo insulina treba da bude što bliži početnom, a svakako ispod 25 uIU/mL.

Glikozilirani  hemoglobin A1c (HbA1c) se određuje kod pacijenata sa DM u cilju procene stepena kontrole koncentracije glukoze u dužem vremenskom periodu (2-3 meseca pre određivanja). Ovaj parametar ne zavisi od kratkotrajnih promena koncentracije glukoze u krvi. Za analizu glikoziliranog hemoglobina nije potrebno uzdržavanje od hrane i pića.

Nedostatak određenog enzima dovodi do poremećaja metabolizma (enzimopatije). Tako je nedostatak aktivnosti  glukoza-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD) nasledni poremećaj metabolizma koji prvenstveno pogađa eritrocite i smanjuje im mogućnost da se sami brane od štetnih delovanja oksidanasa. Određuje se kod sumnje na gestacioni dijabetes.

Galaktozemija predstavlja redak, nasledni poremećaj metabolizma ugljenih hidrata – nesposobnost da se galaktoza (šećer koji se nalazi u mleku) prevede u glukozu. Ovaj poremećaj nastaje usled nedostatka enzima koji učestvuje u ovom prevođenju – galaktoza-1-fosfat uridil trasferaze (GALT). Rano postavljanje dijagnoze i pravilan higijensko-dijetetski režim su kod ovog poremećaja od ključnog značaja kako bi se prevenirale posledice.

Indikacije za određivanje fruktozamina su gestacijski diabetes mellitus, kod promene terapije ili promene životnih navika, gde je potreban uvid u kraći vremenski period (2-3 nedelje). Koristi se za praćenje terapije šećerne bolesti, naročito kada nije moguće određivati hemoglobin A1c. Za određivanje fruktozamina uzorak ne mora biti uzet našte,

Piruvat se određuje kod osoba sa dijagnozom dijabetesa radi praćenja bolesti i pri sumnji na tkivnu hipoksiju  (neuromuskularni poremećaj) jer smanjena koncentracija insulina dovodi do povećanja piruvata. Preporuka je određivanje laktata umesto piruvata, jer je piruvat manje stabilan, a laktat daje bolje pojašnjenje u diferencijalnoj dijagnozi neuromuskularnih poremećaja.

C-peptid nastaje u procesu biositeze insulina.  Njegovo određivanje reflektuje sekreciju insulina iz pankreasa bolje nego određivanje samo koncentracije insulina. Iz pankreasa C-peptid i insulin se sekretuju u jednakim količinama, a zadržavanje C-peptida u perifernoj cirkulaciji je duže u odnosu na insulin (više od 30 minuta, dok je za insulin 5 minuta). Određivanje C-peptida, uz insulin i glukozu koristi se u diferencijalnoj dijagnozi hipoglikemije radi određivanja adekvatne terapije pacijenta.

Insulin je hormon koji se sintetiše u pankreasu i jedan je od glavnih regulatora koncentracije glukoze u krvotoku. Osnovna uloga insulina je da snižava nivo šećera u krvi, pa se koristi za procenu sposobnosti pankreasa, kao pomoć u dijagnostici insulinske rezistencije, hipoglikemije i kod određivanja terapije kod dijabetesa tipa 2. Uzimanje uzorka se vrši najčešće ujutru posle noćnog gladovanja od 8-10 sati.

Za procenu rizika za razvoj dijabetesa uobičajeno se istovremeno određuju i razčičita antitela: antitela na insulin (IAA), antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (GAD), antitela na insulinske receptore IgA, IgG-insulinska rezistencija, antitela na tirozin fosfatazu  (IA-2),  antitela protiv paankreasnih ostrvaca (ICA). U pre-dijabetičnoj fazi anti IA-2 antitela se pojavljuju kasnije u odnosu na anti-GAD antitela.

Antitela na insulin (IAA) javljaju se kod bolesnika posle dugotrajnog lečenja insulinom. Obično su to prva antitela koja se detektuju godinama pre kliničke manifestacije prediabetesa i dijabetesa kod dece. Međutim, mogu se detektovati i kod zdravih osoba (1-8%), kod osoba koje nemaju dijabetes, ali imaju neko drugo autoimuno oboljenje poput autoimunog tireoiditisa (30%).

Antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (GAD) koriste se za razlikovanje diajebetesa tipa I od tipa II. To su autoantitela koja se mogu detektovati u krvi i 10 godina pre pojave kliničkih simptoma diabetes mellitusa tip 1.

Razvoj dijabetesa se dovodi u vezu sa pojavom antitela na insulinske receptore IgA, IgG-insulinska rezistencija. Ova antitela imitiraju dejstvo insulina što dovodi do hipoglikemje. Insulinska rezistencija je metaboličko stanje usled koga dolazi do porasta nivoa insulina u krvi, kada ćelije postaju otporne na njegovo dejstvo jer insulin nije u stanju da obavlja svoju primarnu funkciju u organizmu, a to je regulacija nivoa glukoze u krvi. Insulinska rezistencija je prilično retka i dovodi se u vezu sa hiperpigmentacijama u predelu kožnih nabora (na vratu, preponama, pazuhu), neurodegenerativnim oboljenjima i poremećajima zidova malih krvnih sudova. Pojava IgA antitela na insulinske receptore je praćena blažom formom bolesti bez razvoja hiperpigmentacije, dok se u težoj formi insulinske rezistencije ona razvoja kada se detektuje IgG klasa ovih antitela.

Antitela na tirozin fosfatazu  (IA-2) deluju kao antigen u krvi pacijenata sa dijabetesom tipa I i dokazuju tešku destrukciju β-ćelija pankreasnih ostrvaca. Pošto se ova antitela pojavljuju u cirkulaciji pre pojave prvih simptoma smatraju se prognostičkim markerom.

Pojava antitela protiv paankreasnih ostrvaca (ICA) ima veliki dijagnostički značaj u ranom otkrivanju šećerne bolesti tipa I. Dokazuju se mikroskopski, iminofluorescencijom. Smatraju se najosetljivijim i najspecifičnijim testom (zlatni standard) za otkrivanje ovog tipa dijabetesa.

 

Mikroalbuminurija se određuje radi otkrivanja početnog oštećenja bubrega i to posebno kod pacijenata sa dijabetesom ili sa hipertenzijom. Određivanje se vrši u prvom jutarnjem uzorku urina i u uzorku urina koji se sakuplja tokom 24 sata. Mikroalbuminurija se ispituje kod svih pacijenata koji boluju od dijabetesa najmanje jedanput godišnje.